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      醫療質量安全改進目標權威解讀① | 規范預防,不讓VTE“栓住”患者
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      發布人:yaot 發布時間:2021/9/9 16:42:26  瀏覽次數:635次
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      近日,國家衛生健康委發出《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》,首次從國家層面提出年度國家醫療質量安全的改進目標。今年改進目標共有10項,醫療機構該如何理解和把握這10項目標?


      健康報開設專欄,邀請業內權威專家解讀目標設立的背景,分析質量安全指標現狀,探討醫院應該采取哪些核心策略來達到目標要求。


      本期關鍵詞:提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率

      解讀專家:上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 陸勇 丁永杰


      案例

      日前,41歲的謝女士在行左側腎上腺腺瘤切除術后,來到上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌科進行復查。入科時,患者說自己近一個月乏力、左下踝部輕度不適。完善病史后,醫院對其進行人工智能臨床輔助決策支持系統(AI-CDSS)評估,結果顯示,謝女士屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)高風險人群,建議排查靜脈血栓栓塞性疾病。另評估為低出血風險,建議給予藥物預防性抗凝治療。

      隨后,經治醫師與謝女士簽署了“知情同意書”,每天進行藥物預防。然后,超聲科對其進行下肢深靜脈血管多普勒檢查,當天下午就發現她左下肢肌間形成靜脈血栓,請放射介入科會診,加強抗凝治療。

      第二天,謝女士進行了肺動脈薄層CT造影檢查。放射科即刻發送危急值,告知經治醫師患者右下肺動脈栓塞。內分泌病區迅速啟動急診肺栓塞急救綠色通道,邀請呼吸與危重癥醫學科會診,謝女士在當日轉至呼吸與危重癥醫學科繼續接受診治。

      目前,謝女士已出院,在醫院肺栓塞抗凝門診接受隨訪治療,癥狀緩解,無出血表現。

      現狀:預防意識不足 篩查流程不規范

      長期以來,靜脈血栓栓塞癥(VTE)一直是住院患者非預期死亡的首要病因,特別是造成腫瘤和手術患者在院死亡的重要直接原因。VTE是包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)等一組血栓栓塞性疾病,是遺傳性和獲得性等多種危險因素共同作用的全身性疾病。

      2018年發布的一項包含60家研究中心、納入13609名住院患者的“中國城市地區三級醫院住院患者VTE風險觀察性橫斷面研究”顯示,依照內科住院患者靜脈血栓栓塞癥Padua評分結果,內科患者中VTE高危占比為63.4%,低危占比為36.6%;依照Caprini血栓風險評估模型評分結果,外科患者中VTE高危占比為53.4%,中危占比為32.7%,低危占比為13.9%。在所有研究對象中,中高危患者的占比高達75.05%。

      雖然VTE較為常見且風險高,但完全可防可控,積極有效的評估和規范預防將大大降低在院患者發生VTE的風險。

      對VTE發病率和致死致殘率認識不足、擔心做足28天抗凝治療可能帶來出血風險、對治療費用上升有顧慮……這些因素造成了我國目前VTE規范評估的比例低,規范預防的比例更低。有研究顯示,住院患者中接受規范預防的比例僅為3.1%。

      評估措施不到位、預防不規范等多種因素,導致VTE對住院患者造成了巨大危害。2018年,在全國1100家醫療機構急性肺血栓栓塞和深靜脈血栓住院患者中,校正死亡率分別為5.39%和0.23%。

      我國VTE預防中存在的問題主要包括4方面。

      第一,醫務人員、患者及家屬的VTE預防意識普遍不足。不少醫務人員認為只有骨科、呼吸科等科室的患者才有可能發生VTE的風險,而大部分患者對VTE預防知識了解少之又少。

      第二,篩查和預防流程不規范,缺乏統一的標準。目前,對VTE的風險評估也是多種形式并存,預防措施多憑經治醫師主觀判斷。

      第三,各科室重視程度不一,以呼吸、骨科、血管外科等科室意識最強,其他VTE高風險科室參與不足。

      第四,缺乏延期預防和長效評價機制。多數醫院缺少預防措施的質量控制目標,VTE的防治工作尚未形成體系。


      應對:構建防治體系 借力智能評估

      2018年,國家衛生健康委在全國范圍內開展加強肺栓塞和醫院內靜脈血栓栓塞癥防治能力建設項目,希望提升醫療機構住院患者VTE風險的評估比率,覆蓋所有住院患者,有效提升住院患者VTE規范預防比例,對于早期發生的VTE患者實施規范和及時的治療,并將嚴重的致死性VTE發生率下降到極低水平。

      近期,全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室制定了VTE防治中心建設標準,在全國醫療機構推廣防治中心認證工作。還制定了《醫院內VTE防治管理辦法》《醫院內VTE防治工作手冊》等,指導和規范全國醫院VTE的防治工作。

      醫療機構內部如何提升VTE規范預防率?

      第一,應構建全院性的VTE防治體系,實行閉環式全程質量管理。通過醫院VTE防治管理委員會和各高危科室的VTE防治小組,明確人員職責,制定適合自身情況的VTE風險評估、預防和診療流程。通過制定質量改進指標和計劃,定期對各試點醫院各科室血栓防治情況進行檢查和反饋,并提出改進意見,通過不斷循環的計劃、執行、學習和反應過程,不斷提高項目效果。

      第二,醫療機構應制定規范的VTE評估流程,覆蓋所有住院患者。對在院的VTE中高危患者,根據出血風險,進行規范的藥物、物理預防,并開展有針對性的宣教工作。

      第三,應組織全院專項培訓,提高醫務人員VTE防治意識和能力,建立24小時VTE快速診治綠色通道,確保急性VTE能得到及時有效的救治。

      以上工作離不開VTE信息化建設。醫療機構應確保數據記錄及時、準確、完整、可追溯。通過與醫院信息系統對接,實現VTE風險提示、預防、治療自動提醒并追蹤實施情況。目前,國內不少醫院已經建立了VTE智能評估系統,將風險預警、規范預防、早期發現和追蹤隨訪整合成完整的信息鏈。不少地方也建設了區域性的VTE評估系統。

      預防流程應以藥物預防為主。以低分子肝素為代表的抗凝藥物已經廣泛用于VTE預防。目前新型口服抗凝藥等也是國際指南推薦的標準化用藥之一。

      物理預防包括間歇下肢加壓充氣泵和彈力襪等,更為有效的是及早下地活動和快速康復外科(ERAS)措施的普及。除了院內預防以外,部分腫瘤、外科手術、產科等的特殊患者還需進行28天的延期預防性抗凝治療。

      此前,上海瑞金醫院回顧性分析了骨科和呼吸與危重癥醫學科的32113例住院患者數據,對照比較VTE規范防治項目開展前后狀況,發現項目開展后兩個學科住院患者接受合適VTE預防的比例從45.7%提升至86.1%。患者組中沒有出現在院發生的致死性VTE事件。

      VTE是與心肌梗死、腦卒中一樣威脅患者安全的重要疾病,但又是可預防可治療的。只有當醫務人員和患者雙方共同重視VTE預防工作,并對每位在院患者予以足夠的關心,才能真正減少潛在的VTE事件。



      轉自:健康報

      浙江风采网