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      醫療質量安全改進目標權威解讀⑤|提高再灌注治療率 突破口在哪
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      發布人:yaot 發布時間:2021/9/9 16:36:05  瀏覽次數:614次
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      近日,國家衛生健康委發出《關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》,首次從國家層面提出年度國家醫療質量安全的改進目標。今年改進目標共有10項,醫療機構該如何理解和把握這10項目標?健康報開設專欄,邀請業內權威專家解讀目標設立的背景,分析質量安全指標現狀,探討醫院應該采取哪些核心策略來達到目標要求。

      本期關鍵詞:提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率
      解讀:國家心血管病專業質控中心 國家冠心病介入專業質控中心

      為什么制定這項目標

      據估計,到2030年,中國急性心肌梗死患者將超過2200萬。其中,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)作為急危重癥,具有病情發展快、致殘率高及醫療費用高等特點,其發生率在我國呈快速增長態勢,是導致我國居民死亡的重要病種,給社會和家庭造成沉重的經濟負擔。

      急性STEMI的病生理基礎是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上形成持續閉塞性的血栓,從而導致供血范圍大量心肌壞死。急性STEMI患者的再灌注治療是指通過靜脈溶栓或直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)開通梗死相關動脈,恢復心肌灌注,挽救缺血心肌。

      及時再灌注治療,特別是及時進行直接PCI,對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率,改善患者生活質量具有重要意義。

      根據2018年我國急性STEMI醫療質控數據,在全部急性STEMI患者(17785例)中,發病12小時內到院并進行再灌注治療的比例是71.2%;在發病12小時到院的急性STEMI患者(14123例)中,進行再灌注治療的比例是89.7%,其中直接PCI占87.4%。而且,再灌注治療采取直接PCI方式的患者好轉出院比例明顯高于采取溶栓治療的患者及未行再灌注治療的患者,心源性死亡比例也最低。

      從整體上看,雖然PCI優于溶栓治療,但是由于PCI需要的設備、人員條件較溶栓治療更高,在我國地理條件復雜、醫療資源分布不均衡的國情下,并非所有接診急性STEMI患者的醫療機構都有能力開展PCI。

      全國冠心病介入治療質量控制直報網絡的數據顯示,2014年,STEMI患者中接受PCI治療者在所有以STEMI為指征接受介入治療者中僅占30%左右,從2015年開始逐年增加3%左右,2018年達到46%,但是顯著低于歐美發達國家80%~90%的比例。因此,溶栓治療仍然起著非常重要的作用。溶栓治療優于不進行任何再灌注治療的單純藥物治療,而且對于就診很早的患者(發病3小時以內),溶栓治療的效果并不比PCI差。

      正是基于上述背景,國家衛生健康委將“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率”列為2021年國家醫療質量安全改進目標之一,以期達到改善疾病預后,提高醫療質量,取得最佳醫療結局的目的。


      制約因素包括兩個層面


      導致急性STEMI再灌注治療率有待進一步提高的原因是多方面的,包括患者因素和醫療因素。經過近年來的醫療質量控制評價、相關質量改善策略和工具的運用,我國急性STEMI患者再灌注治療的比例增高,尤其二級醫院在再灌注治療的比例和及時性等方面均有明顯改善,但仍然存在一些問題。

      患者方面,由于對疾病的認識、經濟或其他條件制約,未能及時就診,錯過了再灌注治療的時機。這可以通過加強健康教育予以解決。

      醫療因素主要包括醫療能力和醫療體系兩個方面。在醫療能力方面,根據國家衛生健康委發布的“2019年我國衛生健康事業發展統計公報”數據,我國有二級及以上醫院12436家,2019年在國家冠心病質控網絡上報數據的醫療機構為1942家,這表明大多數二級及以上醫療機構尚不具備開展冠心病介入治療的能力,更不用說針對急性STEMI應用PCI進行再灌注治療。

      溶栓治療雖然不需要專業的設備和介入手術團隊,但是也需要一定的技術手段,如對急性STEMI的早期診斷能力、溶栓治療適應證禁忌證判斷能力、溶栓后各種臨床情況的監護處置能力。然而在某些偏遠地區的基層醫院,由于醫療人才缺乏、專科能力欠缺等原因,也不能全天候開展溶栓治療。

      醫療體系方面主要是醫療機構間和醫療機構內流程銜接、資源配置的問題。急性STEMI患者的救治涉及院前和院內,院內急診室和檢驗科、監護室、導管室等不同層面的配合。理想的急性STEMI救治體系應盡可能減少中間環節,具備由急救系統早期識別患者的能力,但是在我國現有醫療條件下往往做不到。急救系統的接診能力以及與下一個環節溝通的及時性和有效性,對STEMI患者的早期再灌注治療非常重要。在院內流程中,如何提升急診室的能力、提高急診和后續環節溝通的效率是關鍵。此外,醫院之間的轉診渠道不夠通暢,也是影響再灌注治療率的重要原因。


      在五個方面采取措施

      醫療機構可以采取哪些措施提高急性STEMI再灌注治療率呢?

      第一,各級醫療機構應建立由心內科、急診科、檢驗、護理、影像等相關科室組成的急性STEMI患者再灌注治療技術團隊,并指定牽頭部門。充分調動相關管理人員和醫務人員積極性,實現多部門多學科協同聯動,共同推進目標實施和持續改進工作。優化院內流程和資源配置,避免由于流程復雜或人員設備缺乏,導致治療延誤或治療缺失。

      第二,加強各地區各級醫療機構STEMI診療規范的培訓指導管理,培訓后進行考核。醫療機構根據培訓內容制定符合本機構實際的急性STEMI患者急救方案及標準化操作流程,進行院內再灌注治療規范化培訓,確保急性STEMI急救診療方案順利實施。

      第三,不具備PCI能力的醫療機構,要建立本機構急性STEMI患者急救轉診方案及流程,確保可以及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療,并完善前期準備。加強區域協調機制的建立,使首診于不具備再灌注治療能力醫療機構的患者能夠在及時診斷的前提下,快速轉診得到再灌注治療。

      第四,各級醫療機構建立急性STEMI患者再灌注治療率的監測及評價機制,明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序,保證質控數據填報質量,按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束機制。

      第五,運用質量管理工具,查找、分析影響本機構實現該目標的因素,明確改進方向,提出改進措施,制定計劃并落實實施,推動目標的持續改進。



      轉自:健康報

      浙江风采网